Fondos de Salud

Asistencia Médica - Cuadro de Beneficios

HOSPITALARIO Y/O AMBULATORIO

Están cubiertos los dependientes del titular entendiéndose como tales única y exclusivamente él o la cónyuge o compañero (a) permanente, debidamente inscrita en los registros de E.T.A.P.A.

Los hijos matrimoniales, extramatrimoniales e hijastros desde el momento de su nacimiento hasta los 18 años y en extensión hasta los 23 años cumplidos, siempre que sean solteros, estudiantes que asistan normalmente a clases en centros de estudios debidamente autorizados por el Ministerio de Educación o el Conesup para otorgar títulos de formación y/o educación formal y no ejerzan ninguna ocupación susceptible de proporcionar una remuneración pecuniaria, y estén debidamente inscritos en los registros de E.T.A.P.A.

Los hijos solteros discapacitados (que dependan económicamente del titular) tienen derecho a la cobertura sin límite de edad.

Exclusiones

• Todo tratamiento médico, quirúrgico y terapéutico que tenga finalidad estética o cosmética, salvo a consecuencia de accidente, debidamente comprobado, sí se lo realiza dentro de los 12 meses inmediatos siguientes a la fecha del accidente. En caso de cirugía de la nariz solo se cubrirá si existe daño funcional en la salud; para todos estos casos se deberá presentar exámenes de rayos x, tomografía o video endoscopía nasal.

• Enfermedades mentales (excepto las afecciones derivadas de stress psicológico agudo), procedimientos o psicoterapéuticos, enfermedades nerviosas, terapias de lenguaje u otras, surmenage, hipocondría, stress, fobias, tratamientos psiquiátricos o psicológicos.

• Lesiones autoinfringidas.

• Chequeos Médicos, con excepción de aquellos programados por E.T.A.P.A. a través de la Dirección Administrativa.

• Medicina preventiva o profiláctica como exámenes, chequeos periódicos, vacunas, vitaminas, complementos alimenticios, tratamientos para lo obesidad o delgadez, alopecia o tratamientos similares.

• Se cubrirá el valor de la consulta de medicina alterna siempre que haya diagnóstico de patología y el profesional tenga título de especialización y este afiliado a un Colegio de Médicos del país. El número de consultas se considerarán de acuerdo a lo necesario en un tratamiento de medicina tradicional.

• Paramédicos, quiroprácticos, obstetrices (salvo atención de parto normal), y empíricos en general.

• Esterilidad o infertilidad primaria, impotencia sexual, incluyendo todos los procedimientos conceptivos.

• Gastos derivados de accidentes y/o enfermedades por afición o uso de alcohol, drogas, estupefacientes; alcoholismo y lesiones debidas a locura, estado de demencia.

• Tratamientos Odontológicos en general, salvo en caso de accidente comprobado si se realiza dentro de los 6 meses inmediatos siguientes al mismo, incluyendo la restitución exclusiva de las piezas naturales originales dañadas en ese evento. En todos los casos se necesitará de RX previas al tratamiento.

• Tratamiento en general que se realicen para corregir o mejorar el sentido de la visión (refacción visual excepto las intervenciones quirúrgicas si superan las 5 dioptrías), lentes, cristales sean éstos externos, de contacto o de implantación quirúrgica para mejorar o recuperar el sentido de la visión.

• Enfermedades contagiosas que requieran aislamiento o cuarentena en epidemias declaradas por el Ministerio de Salud Pública.

• Lesiones o enfermedades como consecuencia directa o indirecta de: Guerra declarada o no, revoluciones, motines, huelgas, actos delictuosos, conmociones civiles (siempre y cuando sea partícipe directo) y por enemigo extranjero y los provenientes del Servicio Militar, radiaciones por empleo de energía atómica, para fines comerciales o bélicos, o por accidentes ocasionados por catástrofes.

• No cubre la adquisición de: aparatos de aire acondicionado, purificadores de aire, equipos motorizados de transporte, escaleras mecánicas, ascensores, ayuda acústica, piscinas y unidades de calefacción.

• Gastos no prescritos por el médico tratante y aquellos que no ayuden a la recuperación de la salud tales como: teléfono, televisión, gastos de acompañante en general y otros suministros no médicos.

• Exámenes y medicinas que no tengan relación con la enfermedad o accidente motivo de reclamo.

Beneficios adicionales

• Reclamos en moneda extranjera serán reembolsados al tipo de cambio de la fecha de ocurrencia.

• En reclamos que no exista cobro de Honorarios Médicos no se descontará el deducible.

• En caso de que, en una consulta se determine simultáneamente dos o más enfermedades, se aplicará un solo deducible a la enfermedad de mayor cuantía.

• Para empleados nuevos, a la cobertura de maternidad no se cubrirá durante los primeros 90 días a partir de la fecha de ingreso a E.T.A.P.A, debiendo estar incluido en la categoría de Titular+Familia.

• Cubre maternidades de titulares solteras, debiendo incluirse en la categoría de Titular+Familia a partir del alumbramiento, para el efecto se cuenta con 30 días plazo para la actualización de datos.

• Extracción de terceros molares al 80%, para este caso se presentará la radiografía previa a su intervención.

• En caso de fallecimiento del titular, quedarán incluidos los dependientes hasta el término de la anualidad vigente.

• Si mientras está hospitalizado el titular fallece, los gastos que generen dicha hospitalización serán cubiertos al 100% hasta el límite de cobertura.

• Se cubre vacunas y vitaminas siempre y cuando sean necesarias para el tratamiento curativo de un diagnóstico cubierto por póliza. Se cubrirá vacunas preventivas al personal que labora en las áreas de riesgo; para ello la Dirección Administrativa con el apoyo de los Médicos de la Empresa evaluarán la necesidad de la implementación de dichas vacunas al 100%; la vacunación será obligatoria.

• Cubre un chequeo ginecológico anual incluyendo Papanicolau al 100% aplicando costo razonable y acostumbrado en la consulta y el examen del PAP, esta cobertura es para la titular y/o esposa o compañera permanente del titular. Además se cubrirá una mamografía anual hasta por $30 al 100% para chequeo.

• Chequeo anual prostático a partir de los 40 años al 100% de acuerdo a lo siguiente: Consulta Médica, valor razonable y acostumbrado, y PSA (ésta cobertura es para el titular o esposo o compañero permanente de la titular).

• Intervención para defectos de refracción visual únicamente para titulares, cubrirá cuando la medida supere 5 dioptrías por ojo (la cobertura será hasta de $200 por ojo).

• Intervenciones quirúrgicas realizadas en el Hospital de la Mujer y el Niño se indemnizará al 100%.

• Para atenciones ambulatorias (que no requieren hospitalización) en el Hospital de la Mujer y el Niño no se aplicará deducible y los exámenes de laboratorio realizados en este centro hospitalario se lo pagará al 90%.

• Control del niño sano, se pagará al 100% el valor de la consulta médica (valor razonable y acostumbrado) de acuerdo a lo siguiente:

  • Hasta 1 año, chequeo mensual

  • De 1 a 4 años, chequeo trimestral

  • De 4 a 6 años, chequeo semestral